La hemipelvectomía externa es una cirugía radical, infrecuente y de alta complejidad, considerada uno de los procedimientos más agresivos en la cirugía oncológica actual. Se reserva para el tratamiento de tumores malignos localmente avanzados y grandes traumatismos que afectan la cintura pélvica y la extremidad inferior.

¿Qué es la Hemipelvectomía externa?

La hemipelvectomía externa es un tipo de amputación mayor que consiste en la eliminación en bloque de toda la pierna (extremidad inferior), incluyendo una parte o todo el hueso innominado (coxal) del lado que ha sido afectado.

Es un procedimiento de último recurso, crucial para eliminar lesiones graves como los sarcomas óseos de alto grado y los tumores musculo esqueléticos pélvicos en etapas avanzadas, así como por aplastamientos y lesiones severas que no permiten la preservación del miembro. Dado que la resección es radical y está cerca de estructuras esenciales (órganos pélvicos, vasos ilíacos), necesita un equipo interdisciplinario especializado.

¿Cómo funciona una amputación hemipélvica?

Una amputación hemipélvica, o transpelviana, se realiza cuando la lesión o el tumor está localizado en la vecindad de la articulación coxofemoral o en la región pélvica, extendiéndose a la pierna.

El procedimiento de la hemipelvectomía externa clásica implica la desarticulación completa de la extremidad. Los niveles de corte se realizan:

• Anteriormente: En la sínfisis del pubis.
• Posteriormente: En la articulación sacroilíaca.

La cirugía requiere la resección en masa de la extremidad inferior completa, los tejidos blandos contiguos (nalga), y el hueso pélvico correspondiente. Se deben seccionar los grandes vasos ilíacos y los nervios principales (como el nervio ciático mayor) que irrigan e inervan la pierna. El cierre y la cobertura de la herida quirúrgica son complejos, a menudo requiriendo el uso de colgajos de tejido (como el colgajo anterior de muslo o colgajos libres) para asegurar la cicatrización.

Diferencia Hemipelvectomía interna vs externa

Comparando ambas variantes de la hemipelvectomía, encontramos las siguientes diferencias clave:

• En la hemipelvectomía externa, se extirpa tanto la extremidad inferior como la mitad de la pelvis.
• En la hemipelvectomía interna, la extremidad inferior se conserva, y la resección se limita a parte o la totalidad de la hemipelvis (hueso innominado) sin amputar la pierna.
• Funcionalmente, la interna suele tener mejores resultados si es viable, ya que se conserva el miembro inferior, lo cual facilita la movilidad post-operatoria.
• Sin embargo, ambas conllevan alta complejidad quirúrgica, riesgo de complicaciones, y se usan generalmente para tumores pélvicos agresivos o trauma severo.

Alternativas a la hemipelvectomía externa

Las alternativas a este procedimiento radical se centran en el tratamiento conservador de la extremidad (cirugía de salvamento), siempre que la localización y extensión del tumor lo permitan, y se puedan obtener márgenes quirúrgicos libres de enfermedad.

La principal alternativa es la Hemipelvectomía Interna. Este enfoque, más moderno y con un objetivo funcional y estético superior, busca resecar el tumor pélvico conservando la pierna.

Otras opciones, que suelen formar parte del tratamiento integral del cáncer pélvico, incluyen:

• Terapias Adyuvantes: Quimioterapia y radioterapia, a menudo administradas antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor (neoadyuvancia) y hacerlo resecable con conservación del miembro.
• Resecciones Pélvicas Parciales y Reconstrucciones: Cirugías limitadas a la zona afectada del hueso pélvico (zonas I, II o III), seguidas de la reconstrucción de la estructura ósea con:
  • Aloinjertos: Hueso donado.
  • Endoprótesis Pélvicas Modulares: Implantes metálicos a medida o estandarizados.
  • Autoinjertos: Hueso del propio paciente.
  • Artrodesis (fusión articular): Fusión de la articulación de la cadera para estabilizar la pelvis.

Prótesis pélvica: tipos y usos

Tras una hemipelvectomía externa, el paciente requiere una prótesis especializada conocida como prótesis pélvica o prótesis de hemipelvectomía. Su objetivo es restaurar la movilidad, el equilibrio y permitir la deambulación.

El diseño de estas prótesis es desafiante debido a la falta de apoyo óseo de la cadera y parte de la pelvis.

Tipos y Componentes Clave:

1. Cesta Pélvica (Socket/Encaje): Es el componente más crítico. Se trata de un encaje grande y rígido, a menudo con forma de “cesta”, que se ajusta a la parte restante del tronco y pelvis. Proporciona el soporte y la fijación necesarios, ya que no hay muñón de cadera sobre el cual apoyarse.
   • Uso: Distribuye el peso corporal y ancla la prótesis al cuerpo.
2. Articulación de Cadera Protésica: Reemplaza la articulación de la cadera perdida. Puede ser de diseño mecánico (con o sin bloqueo) o, en casos avanzados, microprocesada (robótica).
   • Uso: Permite el movimiento de flexión y extensión para iniciar el paso.
3. Articulación de Rodilla y Pie Protésico: El resto de la prótesis incluye una rodilla (mecánica, hidráulica o microprocesada) y un pie protésico, adaptados a las necesidades y nivel de actividad del usuario.
   • Uso: Absorción de impacto, estabilidad durante la marcha y simulación del paso.

Usos de la Prótesis Pélvica:

• Restauración de la Deambulación: Permite al paciente caminar con la ayuda de dispositivos de apoyo (muletas o bastones) o de forma autónoma, aunque la marcha suele ser con un patrón diferente (marcha tipo “vaulting”).
• Mejora del Equilibrio y Distribución de Peso: Ayuda a sentarse con estabilidad y a gestionar el equilibrio troncal.
• Beneficios Psicológicos: Contribuye a una mejor imagen corporal y facilita la reintegración social y laboral.

La rehabilitación con este tipo de prótesis es extensa y requiere fisioterapia especializada para lograr una adaptación funcional óptima.

Avances en Prótesis Pélvicas Robóticas y Biónicas

Los desafíos funcionales de la hemipelvectomía externa, como la falta de una articulación de cadera para iniciar la marcha y la dificultad para sentarse, están siendo abordados por la innovación tecnológica. Las prótesis para este nivel de amputación han evolucionado de dispositivos puramente mecánicos a sistemas complejos y de alta tecnología.

Prótesis con Articulaciones de Cadera Microprocesadas (Robóticas)

El avance más significativo en las prótesis transpelvianas (o de hemipelvectomía) es la incorporación de articulaciones de cadera robóticas o microprocesadas.

Mecanismos de Marcha Activa: A diferencia de las prótesis pasivas que dependen del movimiento del tronco y la gravedad, las articulaciones robóticas utilizan sensores, motores y microprocesadores para controlar activamente la flexión y extensión de la cadera.

Adaptación al Terreno: Estos sistemas pueden reconocer la intención del usuario y ajustarse en tiempo real a diferentes terrenos, velocidades de marcha o al subir escaleras. Esto proporciona una marcha más fluida, natural y segura, mejorando significativamente la calidad de vida y reduciendo el riesgo de caídas.

Mayor Estabilidad: Programas de estabilidad inteligente minimizan la necesidad de esfuerzo muscular excesivo por parte del usuario, lo cual es crucial dada la importante pérdida de tejido y estructura ósea en la pelvis.

Sockets (Encajes) Personalizados y Tecnología 3D

El éxito de una prótesis de hemipelvectomía depende en gran medida del ajuste del socket pélvico (la “cesta” que sujeta la prótesis al tronco). La tecnología ha impulsado mejoras en esta área:

Diseño Asistido por Computadora (CAD): Permite modelar el encaje con precisión milimétrica a partir de escaneos 3D del muñón o el área pélvica restante, optimizando la distribución de la presión y el confort.

Impresión 3D: Se están realizando avances en el uso de la impresión tridimensional para fabricar sockets más ligeros, resistentes y con geometrías internas complejas, que logran un ajuste más íntimo y cómodo que los métodos de termoformado tradicionales.

El Futuro: Control Mioeléctrico e Interfaces Avanzadas

Aunque se encuentran en etapas de investigación y desarrollo, el futuro apunta a una integración más profunda entre el cuerpo y la máquina:

Control Mioeléctrico: Uso de sensores para detectar las señales eléctricas (bioeléctricas) de los músculos residuales del tronco. En teoría, esto permitiría al usuario controlar la prótesis de cadera con un pensamiento o una contracción muscular, logrando un movimiento más intuitivo y natural.

Prótesis Biónicas de Alta Gama: La combinación de articulaciones robóticas con pies protésicos microprocesados busca replicar casi por completo la biomecánica de una pierna natural, ofreciendo la mayor funcionalidad disponible hasta la fecha.

A pesar de estos avances, es importante notar que las prótesis robóticas son considerablemente más costosas que las mecánicas y requieren un entrenamiento de rehabilitación intensivo para que el usuario aprenda a interactuar eficazmente con el sofisticado sistema.